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info@massimilianobrambilla.itAsimmetria delle mammelle
L’ asimmetria delle mammelle è una condizione abbastanza frequente anche perché in natura è quasi impossibile trovare mammelle di dimensioni e forma identiche; finchè il grado di asimmetria è modesto, generalmente, la patologia non costituisce un problema. diventa invece di difficile accettazione quando l'asimmetria è marcata.
Le cause
In alcuni casi si tratta di cause congenite, cioè di alterato sviluppo di una mammella rispetto all’altra, in alcuni casi vi può essere il contestuale interessamento della gabbia toracica e del muscolo pettorale, come nel caso della Sindrome di Poland.
In altri casi si tratta di esiti metachirurgici, cioè di conseguenze dovute ad interventi pregressi (ad esempio una quadrantectomia o una mastectomia). In alcuni casi la mammella si sviluppa in modo anomalo per cause esterne come quando viene portato un busto ortopedico negli anni dell’adolescenza.
Che fare?
Sebbene sia molto difficile conseguire la perfetta simmetria, tuttavia la chirurgia è in grado di dare una risposta al problema, intervenendo ora su una sola mammella, ora su entrambe, aumentando il volume dove deficitario o diminuendolo se eccessivo, sollevando o abbassando il solco mammario, riducendo l’areola se eccessivamente larga, modificandone la forma sia col semplice modellamento della ghiandola che, se necessario, mediante l’introduzione di una protesi o il trapianto adiposo.
Ogni caso necessita quindi di una attenta e ragionata valutazione.
Ricostruzione post intervento oncologico
Le tecniche chirurgiche ricostruttive della mammella dopo interventi oncologici demolitivi sono diverse; La scelta dipende da diversi fattori: (caratteristiche della procedura effettuata, età della paziente, condizioni generali, qualità della pelle, forma e volume della mammella controlaterale).
Al giorno d’oggi la ricostruzione viene quasi sempre effettuata o almeno impostata nel contempo dell’intervento demolitivo (chirurgia oncoplastica) grazie alla collaborazione tra chirurgo generale e chirurgo plastico o perchè il chirurgo plastico è in grado di affrontare entrambe le problematiche.
Ricostruzione immediate: la chirurgia Oncoplastica
La chirurgia oncoplastica della mammella è la nuova frontiera del trattamento chirurgico dei tumori mammari. I principi su cui si fonda la chirurgia oncoplastica sono quelli oncologici della appropriatezza ed adeguatezza di trattamento (criterio di radicalità ) in associazione al principio di rispetto dei tessuti e delle forme.
I principi che guidano la chirurgia oncoplastica mettono nelle migliori condizioni per poter effettuare un intervento ricostruttivo immediato.
Le metodiche moderne permettono in molti casi di poter associare all’intervento demolitivo la ricostruzione avanzata della mammella , riducendo la necessità di ricorrere ad interventi successivi. In particolare:
– RICOSTRUZIONE CONTESTUALE DI QUADRANTECTOMIA:
si tratta di asportare porzioni di mammella secondo linee di incisioni che permettano la ricostruzione del cono mammario. Ad esempio:
– una quadrantectomia del quadrante inferiore può essere effettuata seguendo il disegno di una mastopessi estetica che lascia una cicatrice verticale e periareolare di ottima qualità invece che portare ad una orrenda deturpazione della mammella se si procede alla classica asportazione della losanga di cute e mammella.
– Simmetrizzazione contestuale delle mammelle (ad esempio asportando un quadrante da una parte e modellando il controlaterale con una piccola riduzione di volume).
La ricostruzione secondaria della quadrantectomie se effettuata successivamente all’intervento è spesso difficoltosa a causa della radioterapia che spesso deve essere effettuata.
– RICOSTRUZIONE CONTESTUALE DI MASTECTOMIA IN UN TEMPO:
ci sono oggi tecniche che permettono di ricostruire la mammella in un tempo solo (ad es. la cosiddetta tecnica di Skin Sparing e Skin Reducing) mediate impianto immediato di protesi definitive.
– RICOSTRUZIONE DI MASTECTOMIA IN DUE TEMPI:
in alcuni casi invece la ricostruzione in due tempi è ancora la più indicata. La metodica prevede d inserire un espansore.
Gli espansori cutanei oggi vengono largamente usati sia nella ricostruzione immediata, sia in quella differita. Il loro impiego permette (sebbene siano necessari due interventi) di dare una forma più naturale alla mammella ricostruita. L’espansore viene posto sotto il grande pettorale e sotto il bordo mediano del muscolo dentato, un altro muscolo toracico. L’espansore è dotato di un tubicino connesso a una piccola piastra che viene posizionata al di sotto della pelle in una zona facilmente accessibile. Attraverso la piastra nei mesi successivi al primo intervento è possibile gonfiare gradualmente l’espansore fino a raggiungere il volume desiderato. Nel secondo intervento si asporta l’espansore e lo si sostituisce con la protesi definitiva.
– LA MASTECTOMIA SOTTOCUTANEA E LA RICOSTRUZIONE CONTESTUALE:
la mastectomia sottocutanea consiste nell’asportazione dell’intera ghiandola mammaria preservando intatta la pelle sovrastante. In questi casi si procede alla ricostruzione immediata in quanto, se non si integra rapidamente il volume asportato, la retrazione cicatriziale della pelle rende difficile la ricostruzione in un secondo tempo. La protesi viene posizionata al di sotto dei muscoli del torace (principalmente il m. pettorale). Si possono usare protesi definitive oppure protesi espandibili. In molti casi è necessario un secondo intervento per modellare e riadattare la mammella del lato opposto sulla quale si esegue una mastoplastica riduttiva o una mastopessi (lifting del seno).
Ricostruzione differita della mammella
La ricostruzione differita deve essere programmata dopo almeno 4-6 mesi dalla demolizione al fine di poter avere a che fare con tessuti morbidi e “guariti”.
La ricostruzione si può realizzare mediante:
1- Tessuto autologo cioè della paziente stessa (I LEMBI).
2- Espansori cutanei e/o protesi se il muscolo pettorale è conservato e la cute sovrastante è sufficiente per ricoprire un cono mammario è possibile la ricostruzione con il solo inserimento di una protesi mammaria definitiva. Più frequentemente vengono inseriti espansori.
3- Con lembi e protesi.
Ricostruzione con lembi
– Lembo toraco-dorsale: si usa quando non è disponibile un’adeguata quantità di cute di buona qualità per coprire una protesi mammaria. Il lembo, che comprende anche la fascia muscolare, viene disegnato partendo dal solco sottomammario e viene esteso lateralmente. Viene trasferito ruotandolo di circa 90° per riempire la zona cicatriziale. Viene poi posizionata la protesi sotto il piano muscolare come sempre. Questa tecnica permette di risolvere senza espansione in unico tempo una ricostruzione mammaria. Gli esiti cicatriziali sono più ampi ma rimangono in gran parte circoscritti nella coppa del reggiseno.
– Lembo muscolocutaneo di gran dorsale: l’utilizzo di questo lembo è riservato alle situazioni in cui c’è la necessità di reintegrare sia la pelle che il muscolo, sostituendo così il muscolo grande pettorale che può essere atrofico in seguito a trattamenti radianti o addirittura assente per demolizioni più radicali. Generalmente bisogna integrare il volume con una protesi. Il lembo di gran dorsale è una valida alternativa alla ricostruzione con il muscolo retto addominale anche se è maggiormente adatto a ricostruire mammelle non molto voluminose o a reintegrare deficit vistosi di quadrantectomie.
– Lembo muscolocutaneo di retto addominale (TRAM flap): questa tecnica permette di ricostruire una mammella di volume importante e adeguarla a una mammella controlaterale ptosica (cadente) e voluminosa. È infatti possibile trasferire nella regione mammaria un’ampia area di cute e tessuto adiposo posta nella parte inferiore dell’addome, al di sotto dell’ombelico.
le tecniche moderne permettono di risparmiare tessuto muscolare e diminuire il rischio di laparoceli secondari (ernie addominali) mediante tecniche microinvasive e la microchirurgia
La simmetrizzazione controlaterale
La ricostruzione mammaria, se si esclude la tecnica con il lembo muscolocutaneo di muscolo retto dell’addome, conduce ad una mammella conica e non ptosica. Ne consegue che molto spesso per ovviare a questa asimmetria si debba intervenire sulla mammella controlaterale (del lato opposto) nei seguenti modi:
1. correggendone il grado di ptosi mediante mastopessi (lifting del seno) di bilanciamento;
2. riducendone il volume con una vera e propria mastoplastica riduttiva;
3. aumentandone il volume con una mastoplastica additiva calibrata.
Ricostruzione di areola e capezzolo
Le tecniche chirurgiche ricostruttive della mammella dopo interventi oncologici demolitivi sono diverse; La scelta dipende da diversi fattori: (caratteristiche della procedura effettuata, età della paziente, condizioni generali, qualità della pelle, forma e volume della mammella controlaterale).
Al giorno d’oggi la ricostruzione viene quasi sempre effettuata o almeno impostata nel contempo dell’intervento demolitivo (chirurgia oncoplastica) grazie alla collaborazione tra chirurgo generale e chirurgo plastico o perchè il chirurgo plastico è in grado di affrontare entrambe le problematiche.
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